Nouvelle licence école d'athlétisme :
	 

    Nom:  

    Prénom:  

    Sexe:  Masculin
               Féminin 

    Date de naissance (jj/mm/aa):  

    Lieu:  

    Nationalité:  

    Adresse:  

                    

	                

    Tél. fixe:  

    Portable:  

    Email:  



Autorisation parentale pour les mineurs : 

Je soussigné(e) , en qualité de , autorise  
à pratiquer l'athlétisme au sein du MONTPELLIER ATHLETISME.
 	

Signature parentale obligatoire :